Warunki techniczne na rozbudowę sieci wodociągowej i kanalizacji sanitarnej

Stargard, dnia ……………….  

Inwestor:

Imię i Nazwisko: 

…………………………………….

Adres: …………………………….

………………………………….....

Telefon: ……………………….….

Wójt Gminy Stargard

Rynek Staromiejski 5 

73-110 Stargard 

            Proszę o spowodowanie wydania warunków technicznych na wykonanie sieci wodociągowej/kanalizacji sanitarnej* do działki o nr geod. ………..… w miejscowości ……..……………………...…

Zobowiązuję się do zaprojektowania powyższej sieci, uzyskania pozwolenia na jej budowę oraz wybudowania odcinków sieci wodociągowej/kanalizacji sanitarnej*, zgodnie z wydanymi warunkami technicznymi.

            Jednocześnie oświadczam, że ww. inwestycję przekazuję na majątek Gminy Stargard z chwilą końcowego odbioru technicznego oraz włączenia do sieci.

Warunki odpłatności za wybudowana sieć zostaną ustalone z Gminą w odrębnej umowie z inwestorem.

Do niniejszego wniosku załączam:

1)       Mapę sytuacyjno-wysokościową w skali 1:1000 lub 1:500, (z kołnierzem obejmującym drogę przy której ułożona jest sieć wod.-kan.).

2)       Wypełniony druk zlecenia TE-2/TE-3*.

3)       Decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu lub wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego.

4)       Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości.

                                                                                 …..........................................

*- niepotrzebne skreślić.