BIP eBOI ePUAP e-URZĄD Skrzynka podawcza Gmina Stargard Szczeciński

Druki urzędowe » Wnioski » Ochrona środowiska » WNIOSEK o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

02-05-2011 07:41

WNIOSEK o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

Stargard Szczeciński, dnia .................................

WNIOSKODAWCA

...................................................

pełna nazwa, imię i nazwisko

..................................................

adres

.................................................. Wójt Gminy Stargard Szczeciński

telefon, fax Rynek Staromiejski 5

73-110 Stargard Szczeciński

WNIOSEK o wydanie decyzji

o środowiskowych uwarunkowaniach

Na podstawie art. 71 i 72 ustawy z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199, poz. 1227) wnoszę o wydanie decyzji
o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na:

................................................................................................................................................................

na działkach nr ewid. ................................................. w obrębie ............................

nr ewid. ................................................. w obrębie ............................

gmina Stargard Szczeciński.

Wnioskodawca ubiega się/nie ubiega się o dofinansowanie ze środków unijnych.²

.............................................................

podpis wnioskodawcy

Załączniki:

W przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko - raport
o oddziaływaniu na środowisko, a w przypadku gdy wnioskodawca występuje o ustalenie zakresu raportu w trybie art.69 - karta informacyjna przedsięwzięcia - 3 egz. wraz z zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych.
W przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko - Karta informacyjna przedsięwzięcia (zgodna z art.3 ust1 pkt 5 ustawy) - 3 egz. wraz z zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych.
Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmująca obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie.
W przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji o której mowa w art. 72 ust.1 pkt 4 lub 5, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej, zamiast kopii mapy o której mowa w pkt. 3 - mapę sytuacyjno-wysokościową, sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmująca obszar na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie.
wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie.
Pokwitowanie o dokonaniu zapłaty opłaty skarbowej

OPŁATY SKARBOWE - 205 złotych na podstawie art. 8 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku
o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635) - w kasie gotówką lub bezgotówkowo na rachunek bankowy Urzędu Gminy: Bank PEKAO S.A. I O/Stargard 05 1240 3901 1111 0000 4216 5174
z dopiskiem: decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach

¹ druk wniosku nie jest obligatoryjny

²niepotrzebne skreślić

KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIĘCIA

zgodnie z art. 3 ust1 pkt 5 ustawy z dn. 03.10.2008r.o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska ora o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz.U Nr 199, poz. 1227).

Załącznik do wniosku o wydanie decyzji
o środowiskowych uwarunkowaniach

Kwalifikacja przedsięwzięcia zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 roku w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397),

§ ........ ust. ..... pkt. ........

..........................................................................................................................................................

Rodzaj i skala (np. zdolność produkcyjna) i usytuowanie przedsięwzięcia:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

dane dotyczące działek (nr, obręb, ark., powierzchnia w m², właściciel): ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystania i pokryciu nieruchomości szatą roślinną:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

rodzaj technologii ( w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności - ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia):

Ewentualne warianty przedsięwzięcia w trakcie realizacji i eksploatacji przedsięwzięcia:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Przewidywane ilości wykorzystywanej wody, surowców , materiałów, paliw oraz energii:

Rozwiązania chroniące środowisko:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym:

ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno - bytowych :

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych:

ilość i sposób odprowadzania wód opadowych:

rodzaj, przewidywane ilości wytwarzanych w ciągu roku odpadów oraz sposób postępowania z nimi:

Możliwość transgranicznego oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko:

Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody znajdujących się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia (Obszar Natura 2000, ocena oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura 2000).

Zgodnie z zapisami art. 72 ust.1 ustawy „o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie ..., wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach następuje przed uzyskaniem (właściwe zakreślić):

decyzji o pozwoleniu na budowę, decyzji o zatwierdzeniu projektu budowlanego
oraz decyzji o pozwoleniu na wznowienie robót budowlanymi ................................... tak / nie

decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę obiektów jądrowych ................................... tak / nie

decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu ................................. tak / nie

koncesji na poszukiwanie lub rozpoznawanie złóż kopalin, na wydobywanie
kopalin ze złóż, na bezzbiornikowe magazynowanie substancji oraz składowanie
odpadów w górotworze, w tym w podziemnych wyrobiskach górniczych ........................tak / nie

decyzji określającej szczegółowe warunki wydobywania kopaliny .............................. tak / nie

pozwolenia wodnoprawnego na wykonywanie urządzeń wodnych ................................. tak / nie

decyzji ustalającej warunki prowadzenia robót polegających na regulacji

wód oraz budowie wałów przeciwpowodziowych, a także robót melioracyjnych,
odwodnień budowlanych oraz innych robot ziemnych zmieniających stosunki wodne
na terenach o szczególnych wartościach przyrodniczych ................................. tak / nie

decyzji o zatwierdzeniu projektu scalenia lub wymiany gruntów ................................. tak / nie

decyzji o zamianie lasu na użytek rolny ................................. tak / nie

decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej ................................. tak / nie

decyzji o ustaleniu lokalizacji linii kolejowej ................................. tak / nie

decyzji o ustaleniu lokalizacji autostrady ................................. tak / nie

decyzji o ustaleniu lokalizacji przedsięwzięć EURO 2012 ................................. tak / nie

Data: ............................................... ........................................................

Podpis wnioskodawcy

Załącznik
Artykuł/Załącznik jest dostępny w pliku: lub

Wyciąg z Rejestru Zmian
Autor dokumentu: Dorota Mazur Data wytworzenia: 02-05-2011 Wprowadził(a): Robert Lange Data wprowadzenia: 02-05-2011 07:41 Zaktualizował(a): - Ostatnia aktualizacja: 02-05-2011 07:41