Wójt Gminy Stargard Szczeciński
Rynek Staromiejski 5
73-110 Stargard Szczeciński
WNIOSEK
o ustalenie numeru porządkowego
Wnioskodawca
|
Nazwisko
|
Imię/Imiona
|
Adres zamieszkania
|
Dane kontaktowe
|
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
|
………………………………...
………………………………...
………………………………...
|
miejscowość……………………………………………
kod pocztowy……………ulica………………………...
nr domu…………………..nr lokalu…………………...
|
telefon……………………
e-mail…………………….
……………………………
|
Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej
|
Adres siedziby
|
|
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
|
miejscowość……………………………………………
kod pocztowy……………ulica………………………...
nr domu…………………..nr lokalu…………………...
|
telefon……………………
e-mail…………………….
……………………………
|
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek:
|
miejscowość
|
ulica
|
obręb ewidencyjny
|
nr działki ewidencyjnej
|
usytuowanie budynku1
|
status budynku2
|
…………………………..
|
………………………...
|
……………………………
|
………………………...
|
1. budynek naziemny
2. budynek podziemny
|
1. budynek istniejący
2. budynek w trakcie budowy
3. budynek prognozowany
|
Załącznik:
1.Kopia mapy3 ………………………….w skali……………….., na której kolorem……….…………...wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku.
………………………….., dnia…………..20…r. ……………………………
(podpis wnioskodawcy)
1Niepotrzebne skreślić.
2Właściwe podkreślić.
3Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 lub kopia projektu zagospodarowania działki lub terenu.
|
Wyszukaj w BIP
e~BOI
Działalność gospodarcza
