herb BIP - Gmina Stargard

www.gmina.stargard.pl

OŚWIADCZENIE o wartość sprzedaży wyrobów alkoholowych


Stargard Szczeciński, dnia ………………………

Imię i Nazwisko ……………………………………………………

Nazwa sklepu / firmy ……………………………………………………

Adres punku sprzedaży ……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

Telefon kontaktowy ……………………………………………………

Adres e-mail ……………………………………………………

OŚWIADCZENIE

Świadomy o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego, za składanie fałszywych zeznań w związku z art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 26.10.1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z dnia 12.11.1982 r. z późn. zm.) oświadczam, że:

  1. Wartość sprzedaży wyrobów alkoholowych w ……………… r. w punkcie sprzedaży w miejscowości …………………………………………………………………… wynosiła,
    Piwo ………………………………………………………………………………………
    Wino ………………………………………………………………………………………
    Wódka ………………………………………………………………………………………

  2. Przyjmuję, do wiadomości fakt, że przedstawienie fałszywych danych w oświadczeniu zgodnie z art. 18 ust 10 pkt 5 w/cytowanej ustawy spowoduje cofnięcie zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych w moim punkcie sprzedaży.

……………………………………………

podpis

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Robert Lange 25-01-2008 07:45
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Danuta Żygadło 01-01-2009
Ostatnia aktualizacja: Robert Lange 17-05-2010 21:19