Stargard Szczeciński, dnia ………………………

Imię i Nazwisko ……………………………………………………

Nazwa sklepu / firmy ……………………………………………………

Adres punku sprzedaży ……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

Telefon kontaktowy ……………………………………………………

Adres e-mail ……………………………………………………

OŚWIADCZENIE

Świadomy o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego, za składanie fałszywych zeznań w związku z art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 26.10.1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U. z dnia 12.11.1982 r. z późn. zm.) oświadczam, że:

1. Wartość sprzedaży wyrobów alkoholowych w ……………… r. w punkcie sprzedaży w miejscowości …………………………………………………………………… wynosiła,
   Piwo ………………………………………………………………………………………
   Wino ………………………………………………………………………………………
   Wódka ………………………………………………………………………………………
   

2. Przyjmuję, do wiadomości fakt, że przedstawienie fałszywych danych w oświadczeniu zgodnie z art. 18 ust 10 pkt 5 w/cytowanej ustawy spowoduje cofnięcie zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych w moim punkcie sprzedaży.

……………………………………………

podpis