Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Gmina Stargard
System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

WNIOSEK o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia


Stargard Szczeciński, dnia .................................

WNIOSKODAWCA

...................................................

pełna nazwa, imię i nazwisko

..................................................

..................................................

adres

.................................................. Wójt Gminy Stargard Szczeciński

telefon, fax Rynek Staromiejski 5

73-110 Stargard Szczeciński

WNIOSEK o wydanie decyzji

o środowiskowych uwarunkowaniach

Na podstawie art. 71 i 72 ustawy z dnia 3 października 2008 roku o udostępnianiu informacji
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r., poz. 1235 j.t..) wnoszę o wydanie decyzji
o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na:

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

na działkach nr ewid. ................................................. w obrębie ............................

nr ewid. ................................................. w obrębie ............................

nr ewid. ................................................. w obrębie ............................

gmina Stargard Szczeciński.

Wnioskodawca ubiega się/nie ubiega się o dofinansowanie ze środków unijnych.2

.............................................................

podpis wnioskodawcy

Załączniki:

  1. W przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko - raport
    o oddziaływaniu na środowisko, a w przypadku gdy wnioskodawca występuje o ustalenie zakresu raportu w trybie art.69 - karta informacyjna przedsięwzięcia - 3 egz. wraz z zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych.

  2. W przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko - Karta informacyjna przedsięwzięcia (zgodna z art.3 ust1 pkt 5 ustawy) - 3 egz. wraz z zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych.

  3. Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmująca obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie.

  4. załącznik graficzny przedstawiający zasięg oddziaływania przedsięwzięcia;

  5. W przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji o której mowa w art. 72 ust.1 pkt 4 lub 5, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej, zamiast kopii mapy o której mowa w pkt. 3 - mapę sytuacyjno-wysokościową, sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmująca obszar na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie.

  6. wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie.

  7. Pokwitowanie o dokonaniu zapłaty opłaty skarbowej

OPŁATY SKARBOWE - 205 złotych na podstawie art. 8 ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2014 r., poz. 1628 ze zm.) - w kasie gotówką lub bezgotówkowo na rachunek bankowy Urzędu Gminy: Bank PEKAO S.A. I O/Stargard 05 1240 3901 1111 0000 4216 5174
z dopiskiem: decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach

1 druk wniosku nie jest obligatoryjny

2 niepotrzebne skreślić

KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIĘCIA

zgodnie z art. 3 ust1 pkt 5 ustawy z dn. 03.10.2008 r.o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska ora o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r., poz.1235 ze zm.).

Załącznik do wniosku o wydanie decyzji
o środowiskowych uwarunkowaniach

Kwalifikacja przedsięwzięcia zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 roku w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397),

§ ........ ust. ..... pkt. ........

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

  1. Rodzaj i skala (np. zdolność produkcyjna) i usytuowanie przedsięwzięcia:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

dane dotyczące działek (nr, obręb, ark., powierzchnia w m2, właściciel): ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystania i pokryciu nieruchomości szatą roślinną:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. rodzaj technologii ( w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności - ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia):

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Ewentualne warianty przedsięwzięcia w trakcie realizacji i eksploatacji przedsięwzięcia:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Przewidywane ilości wykorzystywanej wody, surowców , materiałów, paliw oraz energii:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Rozwiązania chroniące środowisko:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym:

  1. ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno - bytowych :

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. ilość i sposób odprowadzania wód opadowych:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. rodzaj, przewidywane ilości wytwarzanych w ciągu roku odpadów oraz sposób postępowania z nimi:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Możliwość transgranicznego oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko:

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody znajdujących się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia (Obszar Natura 2000, ocena oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura 2000).

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Zgodnie z zapisami art. 72 ust.1 ustawy „o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie ..., wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach następuje przed uzyskaniem (właściwe zakreślić):

  • decyzji o pozwoleniu na budowę, decyzji o zatwierdzeniu projektu budowlanego
    oraz decyzji o pozwoleniu n
    a wznowienie robót budowlanymi ................................... tak / nie

  • decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę obiektów jądrowych ................................... tak / nie

  • decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu ................................. tak / nie

  • koncesji na poszukiwanie lub rozpoznawanie złóż kopalin, na wydobywanie
    kopalin ze złóż, na bezzbiornikowe magazynowanie substancji oraz składowanie
    odpadów w górotworze, w tym w podziemnych wyrobiskach górniczy
    ch ........................tak / nie

  • decyzji określającej szczegółowe warunki wydobywania kopaliny .............................. tak / nie

  • pozwolenia wodnoprawnego na wykonywanie urządzeń wodnych ................................. tak / nie

  • decyzji ustalającej warunki prowadzenia robót polegających na regulacji

wód oraz budowie wałów przeciwpowodziowych, a także robót melioracyjnych,
odwodnień budowlanych oraz innych robot ziemnych zmieniających stosunki wodne
na terenach o szczególn
ych wartościach przyrodniczych ................................. tak / nie

  • decyzji o zatwierdzeniu projektu scalenia lub wymiany gruntów ................................. tak / nie

  • decyzji o zamianie lasu na użytek rolny ................................. tak / nie

  • decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji drogowej ................................. tak / nie

  • decyzji o ustaleniu lokalizacji linii kolejowej ................................. tak / nie

  • decyzji o ustaleniu lokalizacji autostrady ................................. tak / nie

  • decyzji o ustaleniu lokalizacji przedsięwzięć EURO 2012 ................................. tak / nie

  • inne ………………………………………………………………………………………………..

Data: ............................................... ........................................................

Podpis wnioskodawcy

Załączniki do pobrania

Pobierz Rozpakuj
Pobierz spakowane pliki Rozpakuj pliki i pobierz

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Robert Lange 29-07-2009 19:50
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Dorota Mazur 29-07-2009
Ostatnia aktualizacja: Robert Lange 05-05-2015 10:29